Surat Keterangan Cerai Atau Talak

SURATKETERANGAN CERAI/TOLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.   Nama                        : KAHARUDIN

      Tempat Tgl. Lahir      : Palembang 5 Juni 1978

      Agama                      : Islam

      Pekerjaan                  : Nelayan

      Alamat                      : Pasar Lemabang Rt.04 Rw.09 Palembang

Pada hari ini . . . . . . . Tanggal . . . . . .Bulan . . . . . . Tahun2010, Telah menceraikan/tolak istri saya :

2.   Nama                        : ANA MARISA

      Tempat Tgl. Lahir      : Jakarta 10 Agustus 1982 

      Agama                      : Islam

      Pekerjaan                  : Karyawati

      Alamat                      : Kampung Sungai Begok Rt.03 Rw.07 Kel. Semper Timur

                                         Kec. Cilincing Jakarta Utara

      Demikian Surat Keterangan cerai ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tidak dalam paksaan siapapun.

                                                                                                Palembang, . . . . . . . . . . . . . .

                                                                                                Yang Menceraikan

                                                                                                (KAHARUDIN

Saksi-saksi

1. Amir                           1. ( . . . . . . . . . . . . . . )

2. Mahmud                                                     2. ( . . . . . . . . . . . . . )