Surat Izin Cuti Sekolah

No       :131 /PKBM-JY/XI/2010

Lamp  : -

Perihal: Permohonan ijin cuti

Kepada Yth.

BTS INDONESIA

di-

            Jakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua PKBM Jayakarta menerangkan bahwa :

Nama                           : NURETI

T.Tgl Lahir                   : Jakarta, 18 Mei 1983

No. Induk                    : 127.05

Kelas                           : III Paket B setara SMP

Semester                      : 6 ( Genap)

Siswa/Kelompok          : PKBM Jayakarta

Peserta Ujian Nasional: Tahun Ajaran 2009/2010

   Alamat                         : Jl. Kalibaru Barat II A Rt.001/010

                                         Kel.Kalibaru Kec.Cilincing

                                         Kota Administrasi Jakarta Utara

Yang bersangkutan adalah benar Siswa/Kelompok Belajar Paket B Setara SMP PKBM Jayakarta Peserta Ujian Nasional (UN) Tahun Ajaran 2009/2010.Yang akan dilaksankan di jakarta pada tanggal 9 Nopember s/d 11 Nopember 2010 di Jakarta.

Mohon untuk diberikan ijin cuti kepada nama tersebut diatas selama pelaksanaan ujian berlangsung.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, agar dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 8 Nopember 2010

Ketua / Penjab PKBM Jayakarta

          Dra.Hj.Masudah Amin